2018 창작문화공간 금창

프로그램 지원 신청서

신청자 및 단체명

	2018 창작문화공간 금창 프로그램 지원 신청서

1. 신청내용

전 시 명
신청개요	사 업 명	2018 창작문화공간 금창 프로그램
	사업기간	2018. 2. ~ 2018. 8.
	전시기간	2018. . . ~ 2018. . .							( 일)
	전시장소	우리미술관					□ 전시관 □ 스튜디오 □ 기타
신 청 자	개 인	성 명
		주 소	우:
		연 락 처	☎전 화						☏이동전화
			E-mail
	단 체	단 체 명							대 표 자
		주 소	우:
		☎전 화							FAX
		대 표 자	성 명						☏이동전화
			E-mail
		실 무 자	성 명						☏이동전화
			E-mail
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	본 단체(개인)는「인천문화재단 우리미술관 골목길프로젝트 3.0」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> -지원사업의 심사·선정, 평가 및 2018 창작문화공간 금창 프로그램관련 홍보			<개인정보 수집항목> 이름, 주민등록번호, 연락처, 학력 등 제출내용						<개인정보 이용방법> -우리미술관 2018 창작문화공간 금창 프로그램업무 처리에만 사용

※ 2018 창작문화공간 금창  프로그램과 관련하여 인천문화재단 관계자에게 청탁을 할 경우 본 사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

년      월      일

신청자		(직인생략)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2018. .	※재단 담당자 기재		※재단 담당자 기재

2. 전시/프로그램계획서

전 시/프로그램 명
기 간		일	장 소
전시일자(예정)
소 개	필 요 성
	기획의도
세부계획 ※세부프로그램 진행과정		※ 우리미술관 레지던시 입주 후 창작활동 계획을 포함하여 전시 계획을 자유롭게 기재
첨부자료 리스트

【 개 인 소 개 서 】

성 명			출생연도					활동지역
역 할	□ 작 가 □ 기획자(영역: ) □ 기타 ( )
활동분야
전화번호	( ) -				이동 전화
주 소	(우 - )
E-mail					홈페 이지
주요사항	경 력
	활동실적

※ 주요사항 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

【 단 체 소 개 서 】

개 요	단 체 명					대표자
	등록번호		종류 ( ) ※ 해당 단체에 한함			설립 연도
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설•임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	주 소		(우 - )
	설립목적		▪ ▪
	활동분야
일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원•회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
단원명단 (※정규 회원에 한함)	연번	성 명		직책(역할)	주요활동내용
기금 운영 실적	연 도			기금운영 사업내용 (사업명)			기금지원기관

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.